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| ※このページをプリントアウトの上、FAXにてご注文ください。 |
| ご注文日 月 日 | |
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| お客様氏名 | |
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| お客様住所 | 〒 |
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| お客様電話番号 | |
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| ※代金お支払い方法（どちらかお選びください） |
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銀行振込 振込先 横浜信用金庫 生麦支店 普通預金 ３０７６２９ 名義 有）今泉タイヤショップ |
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代引き |